Ambulante Pflege

Häufig gestellte Fragen

 

1. Antrag auf Pflegebedürftigkeit stellen 

Wo erhalte ich Beratung über die Leistungen der Pflegeversicherung?

Beim Ambulanten Pflegedienst des Arbeiter-Samariter-Bundes Kreisverband Wilhelmshaven/Friesland. Grund­sätz­lich sind aber auch die Pflegekassen gesetzlich verpflichtet, über die Leistungsansprüche bei Pflegebedürftigkeit zu unterrichten und zu beraten. 

Wo stelle ich den Antrag auf Pflegebedürftigkeit? 

Auf Anfrage schickt die Pflegekasse Antragsformulare zu. 

Wer führt die Begutachtung durch?

Nach Rücksendung der Antragsformulare beauftragt die Pflegekasse einen Gutachter des me­di­zi­nisch­en Dienstes der Krankenkassen (MDK). 

Wie erfolgt die Begutachtung?

Der Gutachter meldet seinen Besuch rechtzeitig schriftlich an oder vereinbart mit den Beteiligten telefonisch einen Begutachtungstermin. Die Begutachtung findet normalerweise beim Pfle­ge­be­dürf­ti­gen zu Hause statt. 

Wie kann man sich auf die Begutachtung vorbereiten?

Um dem Gutachter ein zutreffendes Bild von der Situation des Pflegebedürftigen zu vermitteln, kann ein Pflegetagebuch geführt werden, in dem die wichtigsten Pflegetätigkeiten eine Woche lang aufgeschrieben werden. 

Wo erhält man Unterstützung für die Begutachtung?

Eine Fachkraft unseres Pflegedienstes kann den Pflegebedürftigen und die Angehörigen bei der Vorbereitung zur Begutachtung und während des Besuchstermins unterstützen. 

Auf welcher Grundlage erfolgt der Bescheid?

Auf der Grundlage des schriftlichen Gutachtens trifft die Pflegekasse eine Entscheidung über die Einstufung und erteilt dem Antragsteller einen schriftlichen Bescheid. 

Was wird in dem Bescheid der Pflegekasse festgelegt?

Die Pflegekasse teilt dem Pflegebedürftigen in Abhängigkeit von dem ermittelten Pflegebedarf eine Pflegestufe zu. Es werden drei Pflegestufen unterschieden. 

Wann besteht Anspruch auf Pflegestufe I?

Pflegestufe I (erhebliche Pflegebedürftigkeit) wird erteilt, wenn der tägliche Zeitaufwand im Durch­schnitt der Woche mindestens 90 Minuten beträgt, wobei die Grundpflege mindestens 45 Minuten umfasst. 

Wann besteht ein Anspruch auf Pflegestufe II?

Pflegestufe II (Schwerpflegebedürftigkeit) wird erteilt, wenn der tägliche Zeitaufwand im Durch­schnitt der Woche mindestens drei Stunden beträgt, wobei die Grundpflege mindestens zwei Stunden umfasst. 

Wann besteht Anspruch auf Pflegestufe III?

Pflegestufe III (Schwerstpflegebedürftigkeit) wird erteilt, wenn der Hilfebedarf so groß ist, dass jederzeit eine Pflegeperson unmittelbar erreichbar sein muss, weil konkrete Hilfeleistung je­der­zeit nötig sein kann und regelmäßig nachts Pflege geleistet wird. Der tägliche Zeitaufwand muss im Durchschnitt der Woche mindestens fünf Stunden betragen, wobei die Grundpflege min­des­tens vier Stunden umfassen muss. 

Kann man gegen den Pflegebescheid Widerspruch einlegen?

Mit einem formlosen Brief an die Pflegekasse kann Widerspruch gegen den Einstufungsbescheid eingelegt werden.   

2. Widerspruch gegen den Pflegebescheid 

Wann sollte Widerspruch gegen den Pflegebescheid eingelegt werden?

Es kommt nicht selten vor, dass Einstufungen zu niedrig ausfallen. Die Chancen für eine Hö­her­stu­fung infolge des Widerspruchs sind erfahrungsgemäß gut. 

Wie legt man Widerspruch gegen den Pflegebescheid ein?

Ein Widerspruch kann innerhalb einer Frist von vier Wochen nach Eingang des Bescheids der Pflegekasse eingelegt werden. Ein formloser Brief an die Pflegekasse genügt. Es sollte darauf hingewiesen werden, dass eine ausführliche Begründung nachgereicht wird. 

Wie kann der Widerspruch begründet werden?

Um zu erfahren, wie der Gutachter zu der Einstufung kam, kann das schriftliche Gutachten bei der Pflegekasse angefordert werden. Als Begründung kann dem Widerspruch die Kopie des Pfle­ge­ta­ge­buchs beigelegt werden mit dem Hinweis, dass sich nach den Aufzeichnungen aus dem Ta­ge­buch eine höhere Einstufung ergeben muss. Ein ärztliches Attest mit einer Beschreibung der Symptome, die einen höheren Zeitaufwand in der Pflege zur Folge haben, sollte - falls vorhanden - dem Widerspruch beigelegt werden. 

Was passiert nach Einlegen des Widerspruchs?

Der Gutachter prüft, ob er einer Höherstufung aufgrund der Aktenlage zustimmen kann. Kann er dies nicht, erfolgt eine weitere Begutachtung durch einen anderen Gutachter. Die Ablehnung eines Widerspruchs ohne weiteren Hausbesuch ist nur in Ausnahmefällen möglich. 

Was ist, wenn die Pflegekasse auch nach Vorliegen des Zweitgutachtens der Höherstufung nicht zustimmt?

Die Pflegekasse schickt ein Anhörungsschreiben, in dem weitere Begründungen für den Wi­der­spruch angegeben werden können und auf Fehler im Zweitgutachten - dies kann ebenfalls bei der Pflegekasse angefordert werden - aufmerksam gemacht werden kann. 

Was ist, wenn nicht auf das Anhörungsschreiben reagiert wird?

Wird von dem Pflegebedürftigen bzw. den Angehörigen auf das Anhörungsschreiben nicht re­a­giert, dann geht die Pflegekasse davon aus, dass der Widerspruch zurück genommen und die bisherige Einstufung akzeptiert wird. 

Was ist, wenn im Anhörungsschreiben an dem Widerspruch festgehalten wird?

Sämtliche Unterlagen werden von einem Widerspruchsausschuss geprüft. Manchmal verschafft sich ein Mitarbeiter der Pflegekasse ergänzend einen Überblick über die häusliche Situation. Wenn der Widerspruch anerkannt wird, sendet die Pflegekasse den Ablehnungsbescheid mit einer ausführlichen Begründung zu. 

Kann man gegen die Ablehung des Widerspruchs klagen?

Ja. Eine Klage kann beim zuständigen Sozialgericht erhoben werden. 

Was ist, wenn sich der Pflegebedarf im Lauf der Zeit verändert?

Sollte sich die Pflegebedürftigkeit erhöhen, kann jederzeit erneut ein Antrag gestellt werden. Ein Höherstufungsantrag muss wie ein Neuantrag behandelt werden. 

Auf welchen Zeitpunkt beziehen sich Widerspruch und Klage?

Ein Widerspruch wie eine Klage beziehen sich rückwirkend auf den Zeitpunkt der Antragstellung.